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更新日:2024年2月8日
1 B型慢性肝疾患の治療を受ける方
ご用意いただく書類（1、2、6は、様式をダウンロードできます。）
＜核酸アナログ製剤（新規）・インターフェロン治療の申請に必要な書類＞ 核酸アナログ製剤の更新申請の場合は申請書類が異なります。詳しくはこちら
1.「肝炎治療受給者証(新規)交付申請書（様式第3号の1）」
2.「肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書」※治療によって異なります。詳しくはこちら
3.申請される方の「被保険者証」（保険証）の写し
4.世帯全員の「住民票」（「続柄」が明記されているもので、申請日以前3か月以内に発行されたもの）
5.世帯全員の「市町村民税課税(非課税）証明書又は市町村民税の決定通知書（特別徴収税額通知書は不可）」（申請時に取得できる最新年度かつ世帯全員同一年度のもの。義務教育年齢以下の場合等を除き、非課税の方も原則として証明が必要です。）
課税年額により、自己負担額が最高階層（月2万円）となることを了承される方は、申請書の該当欄へ署名することにより、提出を省略することができます。
6.（該当者のみ）「肝炎治療費助成事業変更交付申請書（別紙3）」
7.返信用封筒（長3型(縦23.5センチメートル×横12センチメートル),140円分の切手を貼付）
申請される方と地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない方(配偶者を除く。)を上記5.で市町村民税の合算対象から除外しようとする場合に提出していただきます。
核酸アナログ製剤治療
（1）核酸アナログ製剤治療（初めてこの制度を利用する場合）
B型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたB型慢性肝疾患の方で、核酸アナログ製剤治療を行う予定、又は核酸アナログ製剤治療実施中の方が助成対象となります。
なお、インターフェロン治療と同時に利用できます。
肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（様式第4号の4）
(2)核酸アナログ製剤治療（更新の場合）
核酸アナログ製剤の治療費助成を受けている方で、引き続き医療費助成を受けることを希望される方へは、今お持ちの受給者証の有効期限の3月前から更新申請の受付を開始しています。申請書の受領から受給者証発効までには1か月以上の時間を要しますので、遅くとも開始1月前までに更新の手続きを行ってください。
※直近の認定以降2回目の申請までは「医師の診断書」又は「報告書＋添付書類」の提出を省略して申請することができます。
ご用意いただく書類(2、8は、様式をダウンロードできます。)
1.現在持っている「肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)」
2.「肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)更新申請書（様式第3号の2）」
3.更新申請書裏面の「肝炎核酸アナログ製剤治療の更新申請に係る診断書（様式第3号の2裏面）」又は「肝炎核酸アナログ製剤治療の更新申請に係る検査内容等報告書（様式第3号の2別紙）」 及び添付書類（検査・治療内容の分かる書類※詳しくは保健所へお問い合わせ下さい）
4.（該当者のみ）お薬手帳など直近の治療状況（服薬状況）を確認できるもの
・3の「医師の診断書」又は「報告書＋添付書類」の両方を省略して申請する場合のみ必要です。
窓口へご持参ください。郵送による申請の場合は,コピーを提出してください。治療（服薬）の継続状況を更新の可否を決定させていただきます。
5.申請される方の「被保険者証」（保険証）の写し
6.世帯全員の「住民票」（「続柄」が明記されているもので、申請日以前3か月以内に発行されたもの）
7.世帯全員の「市町村民税(非課税）証明書又は市町村民税の決定通知書（特別徴収税額通知書は不可）」（申請時に取得できる最新年度かつ世帯全員同一年度のもの。義務教育年齢以下の場合等を除き、非課税の方も原則として証明が必要です。）
課税年額により、自己負担額が最高階層（月2万円）となることを了承される方は、申請書の該当欄へ署名することにより、提出を省略することができます。
8.（該当者のみ）「肝炎治療費助成事業変更交付申請書（別紙3）」
9.返信用封筒（長3型(縦23.5センチメートル×横12センチメートル),140円分の切手を貼付）
申請される方と地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない方(配偶者は除く。)を上記5.で市町村民税の合算対象から除外しようとする場合に提出していただきます。
インターフェロン治療
(1)インターフェロン治療（初めてこの制度を利用する場合）
HBe抗原陽性でかつHBV―DNA陽性のB型慢性活動性肝炎でインターフェロン治療を行う予定、又はインターフェロン治療実施中の方のうち、肝がんの合併のない方が助成の対象となります。
ただし、ペグインターフェロン製剤を用いる治療に限っては、HBe抗原陰性のB型慢性活動性肝炎で肝がんの合併のない方も助成の対象となります。）
なお、核酸アナログ製剤治療に対する助成制度と同時に利用できます。
肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（様式第4号の1）
(2)インターフェロン治療（2回目の制度利用の場合）
HBe抗原陽性でかつHBV―DNA陽性のB型慢性活動性肝炎でインターフェロン治療を行う予定、又はインターフェロン治療実施中の方のうち、肝がんの合併のない方であって、次の要件を満たす方が助成の対象となります。
肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（様式第4号の2）
(3)インターフェロン治療（3回目の制度利用の場合）
助成の対象となる方は,上記（2）と同様にHBe抗原陽性でかつHBV―DNA陽性のB型慢性活動性肝炎でインターフェロン治療を行う予定、又はインターフェロン治療実施中の方のうち、肝がんの合併のない方であって、次の要件を満たす方が助成の対象となります。
≪3回目の制度利用の要件≫
助成対象となるのは,これまでに1インターフェロン製剤（ペグインターフェロン製剤を除く）による
治療に続いて,2ペグインターフェロン製剤による治療を受けて不成功であった方が,3再度のペグイン
ターフェロン製剤による治療を受ける場合 詳しくはこちら（PDF：59KB）
肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（様式第4号の3）
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