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更新日:2023年6月9日
事業実施要綱,申請書・診断書の様式
(1)茨城県肝炎治療費助成事業実施要綱[令和3年7月13日改正]（PDF：269KB）
(2)申請書・診断書等の様式類
「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出については,こちらのページでご確認ください。
・Eメールによる提出については,こちらのページでご確認ください。
提出書類については、原則として押印は不要です。ただし、医師の氏名を記載する書類（診断書、意見書等）については、署名（記載医師による自署）又は記名押印が必要となります。
| 様式番号 | 様式名 | PDF形式 | ワード形式 |
|---|---|---|---|
| 様式第1号 | 肝炎治療自己負担上限額管理票 | 〇（PDF：66KB） |
PDFのみ |
| 様式第2号 | 肝炎治療費助成事業委託契約書 | 〇（PDF：62KB） | 〇（ワード：31KB） |
| 様式第2号の2 |
肝炎治療費助成事業委託医療機関等変更届 |
〇（PDF：26KB） | 〇（ワード：31KB） |
| 様式第2号の3 | 肝炎治療費助成事業契約の解除について ※電子メールによる提出も可能です。 |
〇（PDF：24KB） | 〇（ワード：28KB） |
| 様式第3号の1 |
肝炎治療受給者証（新規）交付申請書 |
〇（PDF：603KB） | ○（ワード：32KB） |
| 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）更新申請書 ※「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出も可能です。 |
|||
| 肝炎核酸アナログ更新申請の診断書 | |||
| 様式第3号の2別紙 | 肝炎核酸アナログ製剤治療の更新申請に係る検査内容等報告書 | 〇（PDF：45KB） | |
| 様式第4号の1 | 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請に係る診断書＜新規＞ | 〇（PDF：63KB） | |
| 様式第4号の2 | 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請に係る診断書＜2回目の制度利用＞ | 〇（PDF：64KB） | |
| 様式第4号の3 | 肝炎治療受給者証（B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療）の交付申請に係る診断書 | ○（PDF：58KB） | |
| 様式第4号の4 | 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の交付申請に係る診断書＜新規＞ | 〇（PDF：58KB） | ○（エクセル：117KB） |
| 様式第4号の5 | 肝炎治療受給者証（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書(新規) | 〇（PDF：62KB） | |
| 様式第4号の6 | 肝炎治療受給者証（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書(再治療) | ○（PDF：64KB） | |
| 様式第4号の7 |
肝炎治療受給者証（非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書 |
○（PDF：64KB） | |
| 様式第4号の8 | インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書 | ○（PDF：55KB） | |
| 様式第5号 | 医師の意見書 | 〇（PDF：44KB） | 〇（ワード：58KB） |
| 様式第6号の1 | 肝炎治療受給者証（3剤併用療法を除くインターフェロン治療） | 〇（PDF：76KB） | PDFのみ |
| 様式第6号の2 | 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療） | 〇（PDF：102KB） | PDFのみ |
| 様式第6号の3 | 肝炎治療受給者証（インターフェロンフリー治療） | 〇（PDF：75KB） | PDFのみ |
| 様式第7号 | 肝炎治療費助成事業不承認通知書 | 〇（PDF：60KB） | PDFのみ |
| 様式第8号 | 肝炎治療費助成事業変更交付申請書 ※「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出も可能です。 |
〇（PDF：52KB） | 〇（ワード：92KB） |
| 様式第9号 | 肝炎治療受給者証再交付申請書 | 〇（PDF：37KB） | 〇（ワード：61KB） |
| 様式第10号 | 消滅届 | 〇（PDF：37KB） | 〇（ワード：63KB） |
| 様式第11号 | 肝炎治療受給者転入届 | 〇（PDF：48KB） | 〇（RTF：84KB） |
| 様式第12号 | 肝炎治療費請求書（療養費払分） | 〇両面（PDF：99KB） | 〇（ワード：40KB） |
| 様式第13号 | 療養証明書 | 〇両面（PDF：160KB） | 〇（エクセル：41KB） |
| 別紙1 |
肝炎治療費助成事業変更交付申請書（72週投与用） |
〇（PDF：128KB） | 〇（ワード：42KB） |
| 別紙2 |
肝炎治療費助成事業変更交付申請書（副作用等延長用） |
○（PDF：62KB） | 〇（ワード：34KB） |
| 別紙3 |
肝炎治療費助成事業変更交付申請書（自己負担限度額変更用） |
〇（PDF：54KB） | 〇（ワード：45KB） |
常総市,坂東市にお住まいの方は,上記の「交付申請書」（様式第3号の1,様式第3号の2(表面),様式第8号,別紙1～3）を「いばらき電子申請・届出サービス」によりオンラインで県保健所へ提出する場合,申請に必要な書類のうち「世帯全員の住民票」及び「世帯全員の市町村民税の課税年額を証明する書類」の提出を省略できませんのでご留意ください。
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