ホーム > 茨城で暮らす > 保健・医療 > 健康づくり・病気予防 > 肝炎対策について > 事業実施要綱,申請書・診断書の様式

ここから本文です。

更新日:2020年6月17日

事業実施要綱,申請書・診断書の様式

(1)茨城県肝炎治療費助成事業実施要綱[令和2年4月1日改正](PDF:165KB)

(2)申請書・診断書等の様式類

様式番号 様式名 PDF形式 ワード形式
様式第1号 肝炎治療自己負担上限額管理票 〇(PDF:61KB)

PDFのみ

様式第2号 肝炎治療費助成事業委託契約書 〇(PDF:66KB) 〇(ワード:31KB)
様式第2号の2 肝炎治療費助成事業委託医療機関等変更届 〇(PDF:26KB) 〇(ワード:31KB)
様式第2号の3 肝炎治療費助成事業契約の解除について 〇(PDF:26KB) 〇(ワード:9KB)
様式第3号の1 肝炎治療受給者証(新規)交付申請書 〇(PDF:160KB) ○(ワード:34KB)

様式第3号の2
(表面)

肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)更新申請書

〇表面(PDF:59KB)

〇表面(エクセル:18KB)

様式第3号の2
(裏面)

 肝炎核酸アナログ更新申請の診断書  

○(PDF:69KB)

 

○(エクセル:43KB)

様式第3号の2別紙 肝炎核酸アナログ製剤治療の更新申請に係る検査内容等報告書 〇(PDF:45KB)

○(エクセル:16KB)

様式第4号の1 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)の交付申請に係る診断書<新規> 〇(PDF:63KB) ○(エクセル:61KB)
様式第4号の2 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)の交付申請に係る診断書<2回目の制度利用> 〇(PDF:64KB)

○(エクセル:117KB)

様式第4号の3 肝炎治療受給者証(B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療)の交付申請に係る診断書 ○(PDF:57KB) 〇(エクセル:58KB)
様式第4号の4 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)の交付申請に係る診断書<新規> 〇(PDF:58KB) ○(エクセル:111KB)
様式第4号の5 肝炎治療受給者証(非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書(新規) 〇(PDF:62KB)

○(エクセル:45KB)

様式第4号の6 肝炎治療受給者証(非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書(再治療) ○(PDF:64KB)

○(エクセル:58KB)

様式第4号の7

肝炎治療受給者証(非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書

*記載できる医師は日本肝臓学会肝臓専門医に限る

○(PDF:64KB)

 ○(エクセル:55KB)

様式第4号の8 インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書 ○(PDF:54KB)

○(エクセル:18KB)

様式第5号 医師の意見書 〇(PDF:37KB) 〇(ワード:52KB)
様式第6号の1 肝炎治療受給者証(3剤併用療法を除くインターフェロン治療) 〇(PDF:75KB) PDFのみ
様式第6号の2 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療) 〇(PDF:76KB) PDFのみ
様式第6号の3 肝炎治療受給者証(インターフェロンフリー治療) 〇(PDF:76KB) PDFのみ
様式第7号 肝炎治療費助成事業不承認通知書 〇(PDF:41KB) PDFのみ
様式第8号 肝炎治療費助成事業変更交付申請書 〇(PDF:51KB) 〇(ワード:90KB)
様式第9号 肝炎治療受給者証再交付申請書 〇(PDF:35KB) 〇(ワード:57KB)
様式第10号 消滅届 〇(PDF:36KB) 〇(ワード:59KB)
様式第11号 肝炎治療受給者転入届 〇(PDF:46KB) 〇(ワード:85KB)
様式第12号 肝炎治療費請求書(療養費払分) 〇両面(PDF:102KB) 〇(ワード:40KB)
様式第13号 療養証明書 〇両面(PDF:82KB) 〇(ワード:170KB)
別紙1 肝炎治療費助成事業変更交付申請書(72週投与用) 〇(PDF:123KB) 〇(ワード:42KB)
別紙2 肝炎治療費助成事業変更交付申請書(副作用等延長用) 〇(PDF:62KB) 〇(ワード:35KB)
別紙3 肝炎治療費助成事業変更交付申請書(自己負担限度額変更用) 〇(PDF:55KB) 〇(ワード:45KB)

 

 

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

このページに関するお問い合わせ

保健福祉部疾病対策課難病対策

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3220

FAX番号:029-301-3239

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

質問:このページの情報は役に立ちましたか?

質問:このページは見つけやすかったですか?