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更新日:2020年6月15日

肝がん・重度肝硬変入院医療費助成について

　　●茨城県では，一定の要件に該当する方に対し，B型・C型肝炎ウイルスを原因とする肝がん・
　　重度肝硬変（非代償性肝硬変）の入院医療費を助成しています。

　 ●この制度は，Ｂ型・Ｃ型肝炎ウイルスに起因する肝がん・重度肝硬変患者の医療費負担の軽減を
　　図りつつ，患者からの臨床データを収集し，肝がん・重度肝硬変の予後の改善や生活の向上，肝がん
　　の再発の抑制などを目指した治療ガイドラインの作成など，肝がん・重度肝硬変の治療研究を促進
　　するための仕組みを構築するための事業です。

　　●肝がん・重度肝硬変患者の方がより申請しやすい制度とするため，令和2年1月1日から運用を弾力
　　化いたしました。（詳細はこちら（PDF：98KB）をご参照ください）

　　●リーフレットはこちら（PDF：74KB）

事業の概要

・茨城県内にお住まいの，Ｂ型・Ｃ型肝炎ウイルスに起因する肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）の患者の方で，
　病名の判定基準（実施要綱別添２）（PDF：44KB）に該当する方に対し，

　対象となる入院医療（実施要綱別添３）（PDF：101KB）及びその関係医療（検査等）を受けた場合
　　　　の医療費の負担軽減を図るものです。

・病名の診断や所得要件等の受給の要件を満たし，管轄の保健所長の認定を受けて本事業の「参加者証」の交付を受けた方が，その月の入院関係医療（高額療養費算定基準額に達しているもの）が，過去１２月以内に４月目以降となった月の医療費が，月額１万円に軽減されます。参加者証の有効期間は最大１年間で，要件を満たす場合は更新も可能です。

・本事業は，参加者の方の臨床データを厚生労働省の研究班へ提供し，肝がんの治療研究の向上に活用させていただく事業であるため，交付申請にあたっては，治療研究への同意をしていただく必要があります。（データの活用にあたり，個人情報は保護されます。）

助成対象医療

　以下の全てを満たす入院医療が対象となります。

　１．Ｂ型・Ｃ型肝炎ウイルス感染が原因の肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）の入院関係医療費（※）であること

　２．保険医療機関で受けた入院関係医療であること

　３．１の入院医療（一部負担額が高額療養費算定基準を超えるものに限る。）を受けた月数が既に３月以上あること。なお，この３月は，連続していなくても可です。

　（※)肝がん・重度肝硬変の入院医療（PDF：80KB）及び当該医療を受けるために必要となる検査料，入院料その他当該医療に関係する入院医療で，保険適用となっているもの。

　　◆事業実施要綱の別添３「肝がん・重度肝硬変の治療目的の入院と判断するための医療行為一覧」
　　　以外の治療に対する助成について
　　　B型・C型肝炎ウイルスに起因する肝がん又は重度肝硬変（非代償性肝硬変）により発生したことが明ら
　　かな合併症状に対する入院医療として，給付の申請をされる場合は，入院記録票の記載前に，指定医療機
　　関から保健所へ情報提供をお願いします。様式はこちら（様式第１１号）（PDF：25KB）をご使
　　用ください。

　　◆Ｃ型非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療の取扱い（別添３）
　　　肝炎治療費助成事業（国の肝炎治療特別促進事業）において認定された，Ｃ型非代償性肝硬変に対する
　　インターフェロンフリー治療が入院により実施されている場合は，本事業における重度肝硬変に対する対
　　象医療となります。

助成の対象となる方

次の項目をすべて満たし，保健所長の認定を受けた方が対象となります。

茨城県に住所を有する方
国民健康保険や組合健康保険など，公的医療保険に加入している方
指定医療機関において，肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）の入院関係医療を受けている方
医療の給付を受けようとする日の属する月以前の１２月以内に，保険医療機関（医療機関指定医療機関以外も可）において，高額療養費に達した上記３の入院関係医療を受けた月数が，既に３月以上ある方（この３月は連続する３月でなくても可）
厚生労働省の治療研究に協力することに同意し，「臨床調査個人票及び同意書（様式第２号）」
を提出した方
下表の年齢区分に応じて，それぞれ同表の階層区分に該当する方（世帯年収が約370万円以下の方）

年齢区分	階層区分
７０歳未満	医療保険者（介護保険法（平成9年法律第123号）第7条第7項に規定する医療保険者をいう。）が発行する限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の所得額の適用区分がエ又はオに該当する方
７０歳以上７５歳未満	医療保険者が発行する高齢受給者証の一部負担金の割合が２割とされている方
７５歳以上（注）	後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が１割とされている方

（注）・６５歳以上７５歳未満であって，後期高齢者医療制度に加入している方のうち，後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が１割とされている方を含みます。
　　　・平成２６年３月３１日以前に７０歳に達している１割負担の方を含みます。

参加申請・届出等の手続き

　下記の書類を揃えて，住所地を管轄する保健所へ提出して下さい。
　なお，代理の方による申請も可能です。（押印が必要となります。）

本事業の受付窓口は，全て県保健所となります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（常総市にお住まいの方はつくば保健所，坂東市にお住まいの方は古河保健所となります）

新規申請

　　交付申請書類【新規申請】（PDF：62KB）
　　※年齢区分及び所得区分に応じて提出書類が異なります

更新申請　　

　　参加者証の有効期間は最大１年間です。ただし，必要と認められる場合は更新することができます。

　　更新をご希望の場合，現在お持ちの参加者証の有効期間が終了する月の前月の初日から，有効期間が
　終了する月の翌月の末日までに，次の書類を住所地をを管轄する保健所へ提出してください。

　　・肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業交付申請書（更新）（様式第1号の1）※新規申請と同じ様式

　　・新規申請に必要な書類（臨床調査個人票及び同意書（様式第2号）は不要です）

登録事項の変更

　　参加者証交付申請書に記載した事項に変更が生じたときは，次の書類を住所地を管轄する保健所へ
　提出してください。

　　・肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業交付申請書（変更）（様式第1号の1）※新規申請と同じ様式

　　・参加者証の原本（参加者証に記載されている事項が変更となった場合）

　　・住所変更の場合は，その事実のわかる住民票（抄本）の原本

　　・氏名変更の場合は，その事実のわかる戸籍（抄本）の原本

参加者証の再交付

　　参加者証を破損，汚損又は紛失したときは，次の必要書類を住所地を管轄する保健所へ提出して
　ください。

　　・肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業交付申請書（再交付）（様式第1号の1）※新規申請と同じ様式

　　・参加者証の原本（紛失の場合を除く）

　　・紛失の場合のみ，本人確認書類（運転免許証，保険証等）

給付の取消し（参加の終了）

　　本事業における給付の取り消しを希望する場合（治療研究への参加終了を希望する場合）は，
　次の必要書類を住所地を管轄する保健所へ提出してください。
　　なお，参加終了の日は，受理日の属する月の末日となります。

　　　・肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了申請書（様式第４号）

　　　・参加者証の原本

県外からの転入

　　他の都道府県で参加者証を交付されていた方が，茨城県に転入し，引き続き参加者証の交付を
　受けようとするときは，次の必要書類を住所地を管轄する保健所へ提出してください。

　　　・肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業交付申請書（転入）（様式第1号の1）※新規申請と同じ様式

　　　・転入元の都道府県から交付された参加者証の原本

　　　・新規申請に必要な書類
　　　　　　※交付申請書（様式第1号の1），臨床調査個人票及び同意書（様式第２号），保険者への照会
　　　　　　　にかかる同意書を除く

医療費の払い戻し

　　　参加者証が入院医療費の支払いまでにお手元に届かなかった等の理由により，助成対象となる医療費
　　を自己負担額１万円を超えて医療機関に支払った場合は，県に対して医療費の払い戻しを請求すること
　　ができます。
　　　払い戻しの請求をされる方は，次の書類を準備のうえ，住所地を管轄する保健所へ提出してください。

　　　・肝がん・重度肝硬変入院医療費請求書（療養費払い分）（様式第7号）

　　　・被保険者証，高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証（写し）

　　　・参加者証（写し）

　　　・入院医療記録票（様式第６号）（写し）

　　　・当該月に受診した全ての医療機関が発行した領収書及び診療明細書
　　　　　　※肝がん・重度肝硬変入院医療費以外の医療費全ての分となります。通院や，本事業と
　　　　　　　無関係の医療の分も必要です。

助成期間について

　　・助成期間は原則として最大１年間となります。ただし，必要と認められる場合は，更新することがで
　　　きます。
　　　※更新の場合，新規申請時と同様に，更新申請月の前１２月の入院医療費が高額療養費算定基準額を
　　　超えた月が３月あることが必要です。
　
　　・助成を受けることができるのは，参加者証の有効期間内であって，本事業の対象となる医療費が高額
　　　療養費の算定基準額を超えた月のみとなります。
　　　（参加者証の有効期間の毎月の自己負担額が１万円となるわけではありません。）

指定医療機関について

　　入院患者の方が助成を受けるためには，入院医療機関が住所地の都道府県の指定医療機関の指定を受けていることが必要です。助成を受けるためには，

病院の所在地を管轄する保健所へ申請書を提出してください。

肝がんや重度肝硬変患者様の支援のため，指定医療機関になっていただくようお願いいたします。　

こちら（PDF：150KB）

茨城県の指定医療機関は

こちら（PDF：55KB）

肝炎医療ナビゲーションシステム

指定医療機関の役割 　
・肝がん・重度肝硬変患者がいる場合，本事業についての説明及び入院記録票（様式第６号）
　の交付を行うこと。
・Ｂ型・Ｃ型ウイルスに起因する肝がん・重度肝硬変患者から依頼があった場合，当該入院医療に従事している医師に臨床調査個人票（様式第２号）（PDF：64KB）を作成させ，患者へ交付すること。
・本事業の対象となる入院関係医療（高額療養費が支給されるものに限る。）が行われた場合は，公費負担医療の請求医療機関として公費の請求を行うこと。
・その他，指定医療機関として本事業に必要な対応について協力できること
医療機関向けマニュアル等
・医療機関向け取り扱いマニュアル　　　マニュアル（PDF：7,426KB）　
・医療機関向け取り扱いマニュアル（資料集）資料集（PDF：1,345KB）　
・簡易版医療機関向けマニュアル　　　　　　簡易版マニュアル（PDF：1,746KB）

申請等に必要な様式，マニュアル等

　
　１．茨城県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要綱

実施要綱（PDF：176KB）　

　２．　（別添１）肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）の診断・認定基準　

診断・認定基準（PDF：46KB）

　３．　（別添２）肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）の病名の判定基準

判定基準（PDF：42KB）

　４．　（別添３）肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）の治療目的の入院と判断するための医療行為一覧医療行為一覧（別添３）（PDF：101KB）

　５．申請書等の様式類
　※保健所に提出してください。

様式番号	申請書類	PDF版	Word/Excel版
様式第１号の１	参加者証交付申請書（新規・更新・変更・再交付・転入）	○（PDF：90KB）	○（ワード：22KB）
様式第１号の２	参加不承認通知書	○（PDF：28KB）
様式第１号の３	参加者証消滅届	○（PDF：38KB）	○（ワード：17KB）
様式第２号	臨床調査個人票及び同意書 ※指定医療機関の医師が記載	○（PDF：64KB）	○（エクセル：39KB）
様式第２号別紙	データ提供への同意に関する説明文書	○（PDF：65KB）
様式第３号	参加者証	○（PDF：100KB）
様式第４号	参加終了申請書	○（PDF：54KB）	○（ワード：23KB）
様式第５号	参加終了通知書	○（PDF：59KB）
様式第６号の１	入院医療記録票（様式第６号の１） ※入院した保険医療機関の窓口で記載する書類 ※指定医療機関に入院した場合は，必ずこちらの様式への記載が必要です。	○（PDF：86KB）	○（エクセル：19KB）
様式第６号の２	入院医療記録票（様式第６号の２） ※指定医療機関以外に入院し，その医療機関が様式第６号の１の入院医療記録票を記載しない場合に，患者の方が記載する書類です。 ※領収書及び診療明細書など，当該医療機関で入院医療を受けたことを確認できる書類の添付が必要となります。	○（PDF：49KB）	○（ワード：22KB）
様式第７号	医療費償還払い請求書	○（PDF：99KB）	○（ワード：44KB）
様式第８号の１	指定医療機関指定申請書	〇（PDF：61KB）	○（ワード：24KB）
様式第８号の２	指定医療機関指定通知書	○（PDF：45KB）	－
様式第８号の３	指定医療機関指定変更届	○（PDF：47KB）	○（ワード：23KB）
様式第８号の４	指定医療機関指定辞退届	○（PDF：37KB）	○（ワード：25KB）
様式第９号	茨城県指定医療機関名簿	ー	ー
様式第１０号	医師の意見書	○（PDF：37KB）	○（ワード：15KB）
様式第１１号	別添３　５．その他の医療に係る情報提供票　　 ※原則として，入院医療記録票を記載する前に保健所へ提出して下さい。	○（PDF：25KB）	○（エクセル：12KB）
	保険者への所得区分照会にかかる同意書	○（PDF：36KB）	○（ワード：20KB）