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2:申請について

申請手続きについて

住所地を管轄する申請窓口(PDF:58KB)へ、申請書類を揃えて申請してください。
認定されると、保健所から「肝炎治療受給者証」が交付されます。

詳細はこちらをご覧ください。
肝炎の治療費助成制度を利用される方へ(申請手続きのご案内)

 

提出書類 留意事項
1.肝炎治療受給者証交付申請書

本人が記入

※用紙は申請窓口でお渡しできるほか,こちらのページからダウンロードも可能です。又は,「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出も可能です。なお,オンライン提出の場合,交付申請書以外の書類は郵送又は持参により提出が必要です。

2.医師の診断書

(核酸アナログ製剤治療の更新申請の方は,提出を省略できる場合があります。

医師記載日から3ヶ月以内のものが有効


※用紙は申請窓口でお渡しできるほか,こちらのページからダウンロードも可能です。

3.肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医の意見書(インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書)

肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医以外の医師が診断書を作成する場合に診断書に添付
4.世帯全員の住民票  個人番号(マイナンバー)の記載がないもので,申請日から3か月以内に発行されたもの
5.世帯全員の市町村民税の課税年額を証明する書類

・証明できる最新年度かつ申請日から3か月以内に発行されたもの

・義務教育年齢以下の場合等を除き、非課税の方も原則、証明が必要です。
・課税年額により自己負担額が最高階層(月2万円)となることを了承される方は、申請書の該当欄へ署名することにより、提出省略可能です。

6.医療保険被保険者証 郵送の場合はコピー
7.返信用の封筒 切手を貼付(額面は各保健所にお問い合わせください。)

※常総市,坂東市にお住まいの方は,上の表のうち「1.交付申請書」を「いばらき電子申請・届出サービス」によりオンラインで県保健所へ提出する場合,上記の書類のうち「4.世帯全員の住民票」及び「5.世帯全員の市町村民税の課税年額を証明する書類」の提出を省略できませんのでご留意ください。

 

受給者証の記載事項の変更

有効期間中に住所、健康保険証、医療機関に変更(追加)があったときは、手続きが必要です。詳しくは保健所へお問い合わせください。