記載例5自家用電気工作物の設置者に雇用されている方（電気主任技術者の監督のもと電気工事の作業に従事）

ふりがな

いばらきたろう

生年月日

昭和46年4月1日

氏名

茨城太郎

現住所

〒310-0802茨城県水戸市柵町1-3-1（電話番号029-301-3594）

現在の勤務

先の名称及

び所在地

名称

株式会社ひばり製作所（電話番号029-301-1111）

所在地

〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

実務経験の期間及び内容

所属部署

及び役職名

期間

職務の内容

本社工場

電気保安課

契約電力2,000kW

茨城工場

工場管理課

契約電力420kW

平成7年4月1日

↓

平成9年3月31日

平成9年4月1日

↓

平成10年8月31日

左記の期間、本社工場の電気主任技術者の監督のもと

当該需要設備を対象に、次の工事の作業に従事した。

電気設備点検等により、不具合が認められた照明器

具、コンセント用低圧屋内配線設備及び工場内負荷

設備の電線・ケーブル・ブレーカ・配線器具・自動

制御機器等の取替工事

（工事件数30件）

左記の期間、茨城工場の許可主任技術者に選任され、

当該需要設備を対象に、次の工事の作業に従事した。

なお、本作業は認定電気工事従事者認定証を取得後

に従事した。

電気設備点検等により、不具合が認められた照明器

具、コンセント用低圧屋内配線設備の工事

（工事件数10件）

認定電気工事従事者認定証平成9年3月取得

通算期間

3年5月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。

平成10年9月20日

所在地〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

法人名株式会社ひばり製作所

代表者氏名代表取締役実務有造印