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更新日:2021年10月12日

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書

概要 高度管理医療機器及び特定保守管理医療機器の販売業(貸与業)の許可を受けようとする場合に使用する様式です。
様式枚数 1枚
この様式以外に
必要となるもの
1.手数料相当額の茨城県収入証紙
2.法人の場合は会社等の登記事項証明書
3.申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書

(※申請者が精神の機能の障害により業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある場合)

  <参考様式> 診断書

4.営業所の平面図(医療機器プログラムの電気回線を通じた提供のみを行う営業所を除く。)

  <参考様式> 営業所の平面図

5.営業所の管理者の資格を証する書類
6.申請者以外の者が管理者であるときは、管理者との使用関係を証する書面

  <参考様式> 雇用証明書

受付窓口 開設しようとする営業所の所在地を管轄する保健所へ申請してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし、12月29日~1月3日及び祝日を除く。)午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 開設しようとする営業所の所在地を管轄する保健所へお問い合わせください。
備考

手数料:30,000円(茨城県収入証紙により納付してください。)

*組織の変更(個人から法人等への変更等)、営業者が変わる場合、あるいは営業所の移転・全面改築の場合も新たに許可を取る必要がありますのでご注意下さい。
*取り扱おうとする医療機器の種類によっては、届出でよい場合と、許可・届出が不要の場合がありますので、あらかじめ管轄の保健所にご相談下さい。

様式のダウンロードについて

お問い合わせ先(受付窓口)

保健所名 電話番号 所在地
中央保健所 029-243-9437 水戸市笠原町993-2
ひたちなか保健所 029-265-5645 ひたちなか市新光町95
ひたちなか保健所常陸大宮支所 0295-52-1157 常陸大宮市姥賀町2978-1
日立保健所 0294-22-4190 日立市助川町2-6-15
潮来保健所 0299-66-2116 潮来市大洲1446-1
潮来保健所鉾田支所 0291-33-2158 鉾田市鉾田1367-3
竜ヶ崎保健所 0297-62-2163 龍ヶ崎市2983-1
土浦保健所 029-821-5364 土浦市下高津2-7-46
つくば保健所 029-851-9287 つくば市松代4-27
筑西保健所 0296-24-3911 筑西市甲114
古河保健所 0280-32-3021 古河市北町6-22
水戸市保健所 029‐243‐7329 水戸市笠原町993‐13

 



 

 

 

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部薬務課薬事

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3393

FAX番号:029-301-3399