目的から探す
ページ番号：14706
更新日:2025年1月21日
ここから本文です。
※変更届出書に記載のない変更についての届出は不要です。
※管理者、サービス提供責任者及び介護支援専門員以外の職員（訪問介護員、看護職員等）の変更については、令和6年4月から届出不要になりました。
※運営規程の変更について、変更届出書の提出が不要な場合を追記しました。（令和6年12月26日更新）
※開設許可事項以外の変更については、「変更届出書」をご提出ください。提出書類については、上記の「指定事業所における変更届出書の提出について」をご確認ください。
※各提出書類に押印は不要です。
| 番号 | 書類名 | 備考 |
|---|---|---|
|
様式第1号 |
指定申請の様式 |
|
|
様式第1号の2 |
指定更新の様式 |
|
| 様式第1号の3 | 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル：32KB） |
特定施設入居者生活介護事業者が定員増加を申請するときの様式 |
|
様式第2号 |
みなし指定を不要とするときの様式 |
|
|
様式第3号 |
指定後、所定の事項を変更するときの様式 |
|
| 様式第3号の2 | 再開届出書（エクセル：21KB） | 休止中の事業者が再開するときの様式 |
|
様式第4号 |
廃止等するときの様式 |
|
|
様式第5号 |
|
|
|
様式第6号 |
介護老人保健施設・介護医療院が所定の事項を変更する許可を受けるときの様式 |
|
|
様式第7号 |
介護老人保健施設・介護医療院が管理者を変更する承認を受けるときの様式 |
|
|
様式第8号 |
|
|
| 付表1～17 | 指定等に係る記載事項（エクセル：371KB） | 事業所のサービス種別ごとに、必要な付表を様式に添付してください |
|
参考様式1 |
||
|---|---|---|
| 参考様式2 | 経験看護師等経歴書（ワード：40KB） | 通所リハビリの経験看護師は添付。 |
|
参考様式5 |
|
|
|
参考様式6 |
外部の苦情相談窓口は、通常の事業の実施地域の市町村について全て記載して下さい。 |
|
|
参考様式7 |
居宅サービス事業者用 |
|
|
参考様式8 |
介護予防サービス事業者用 |
|
|
参考様式10 |
介護支援専門員を配置する必要のあるサービス用 |
|
|
参考様式12 |
介護老人福祉施設用 |
|
|
参考様式13 |
介護老人保健施設用 |
|
| 参考様式16 | 誓約書7（ワード：34KB） | 介護医療院用 |
| 参考様式20 | 職員の氏名についての申出書（ワード：15KB） | 結婚等で氏名が変更しており、書類によって記載の氏名が異なる場合に添付 |
| 参考様式21 | 外国人職員の人員配置基準算入についての申出書（ワード：16KB） |
在留資格「特定活動」「技能実習」の外国人で、日本語能力試験N1又はN2に合格しておらず、受入施設において就労を開始した日から6か月を経過していない職員を、人員配置基準に算入する場合に添付 |