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更新日:2023年3月9日
…ご提出の際はチェックリストの順番に書類を揃えてご提出をお願いします。
・申請前にサービス種類ごとの指定申請の手引きで人員・設備基準等を必ずご確認願います。
変更事項によって、添付いただく書類は異なりますので必ずご確認ください。
令和3年度改定に合わせて修正しました。(R3.6)
【主な追加・変更点】
・医療・福祉関係の資格を有さない職員が認知症介護基礎研修の受講を終えたとき、
修了証明書とともに変更届を提出すること。
人員基準や加算算定基準を満たしている場合は、職員の増減にかかる変更届を年に1度、
10月第2金曜日までに提出することという取扱いを可能とする。
(4月や都度の提出を妨げるものではない。)
↑令和3年4月~9月までに変更届を提出し、その後変更がない事業所については10月の提出不要です。
介護老人保健施設、介護医療院の承認・許可事項に関する注意書き。
令和3年度改定に合わせて変更届が必要となる2点についてまとめました。
令和3年度介護報酬改定に伴う人員、設備運営に関する基準の改正について(PDF:489KB)
令和2年12月28日
「茨城県押印を求める手続の見直しのための関係規則の整理に関する規則」(令和2年茨城県規則第83号)により、以下の様式第1号~第9号において押印は不要となりました。
様式第1号 |
指定申請の様式 |
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様式第1号の2 |
指定更新の様式 |
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様式第1号の3 | 指定居宅サービス事業者指定変更申請書(ワード:44KB) | 特定施設入居者生活介護事業者が定員増加を申請するときの様式(変更届出書では、定員増加できません。) |
様式第2号 |
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様式第2号の2 | 特例による指定を不要とする旨の申出書(ワード:32KB) | 障害福祉サービスの指定を受けた事業所が、共生型居宅サービスの特例による指定を不要とするときの様式 |
様式第3号 |
指定後、変更するときの様式 |
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様式第3号の2 | 再開届出書(エクセル:29KB) | 休止中の事業者が再開するときの様式 |
様式第4号 |
廃止等するときの様式 |
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様式第5号 |
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様式第6号 |
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様式第7号 |
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様式第8号 |
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様式第9号 |
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指定申請する事業所ごとに、必要な付表等を様式第1号に添付します。
また、変更届出するときも、付表等記載事項に変更がある場合は、変更後の内容を記載して添付します。
付表1 |
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付表2 |
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付表3 |
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付表4 |
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付表5 |
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付表6 |
複数単位を実施する場合は,参考様式17を添付してください。 |
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付表7 |
複数単位を実施する場合は,参考様式18を添付してください。 |
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付表 |
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付表 |
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付表 |
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付表9 |
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付表10 |
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付表11 |
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付表12 |
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付表13 |
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付表14 |
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付表15 | 介護医療院の記載事項(エクセル:28KB) |
参考様式1 |
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参考様式2 | 経験看護師等経歴書(ワード:40KB) | 通所リハビリの経験看護師は添付。 |
参考様式3 |
既存の図面でも可。 |
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参考様式5 |
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参考様式6 |
外部の苦情相談窓口は、通常の事業の実施地域の市町村について全て記載して下さい。 |
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参考様式7 |
居宅サービス事業者用 |
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参考様式8 |
介護予防サービス事業者用 |
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参考様式10 |
介護支援専門員を配置する必要のあるサービス用(H31年4月改定) |
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参考様式12 |
介護老人福祉施設用 |
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参考様式13 |
介護老人保健施設用 |
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参考様式14 |
介護療養型医療施設用 |
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参考様式15 |
従業員氏名にふりがな欄を設けました |
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参考様式16 | 誓約書7(ワード:34KB) | 介護医療院用 |
参考様式17 | 複数の単位を実施する通所介護事業者の記載事項(エクセル:46KB) | |
参考様式18 | 複数の単位を実施する通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項(エクセル:92KB) | |
参考様式19-1 | 介護療養型医療施設の記載事項(病院の場合)(エクセル:29KB) | |
参考様式19-2 | 介護療養型医療施設の記載事項(診療所の場合)(エクセル:25KB) |
※指定申請にあたっては、上記の関係書類の他に250円切手を貼った角2(240ミリメートル×332ミリメートル)の返信用封筒に申請者の住所、宛名を記入いただき、指定申請書とともに提出願います。
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