結核関係申請書

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結核定期健康診断について（PDF：93KB）

• 様式第1号 結核定期健康診断報告書（学校用）（ワード：21KB）
• 様式第2号 結核定期健康診断報告書（事業所用）（ワード：20KB）
• 様式第3号 結核定期健康診断報告書（施設用）（ワード：21KB）
• 様式第4号 結核定期健康診断報告書（刑事施設用）（ワード：20KB）
• 様式第5号 結核定期健康診断報告書（市町村用）（ワード：20KB）

結核関連届出書について（PDF：76KB）

• 様式第6号 結核発生届（ワード：26KB）
• 様式第7号 結核患者入（退）院届（エクセル：32KB）
• 様式第18号 結核医療費公費負担申請書（ワード：88KB）
• 様式第19号 医療費負担能力申告書（ワード：16KB）
• 様式第19号 医療費負担能力申告書（個人番号なし）（ワード：16KB）
• 様式第29号 患者票記載事項変更届（ワード：36KB）
• 転帰届（ワード：35KB）

結核医療費公費負担申請時に添付するX線画像について

　この度、令和7年4月1日から中央、ひたちなか、日立保健所の感染症診査協議会を統合し、中央・ひたちなか・日立保健所感染症診査協議会として、結核部会（結核診査会）をオンラインで実施することになりました。

　つきましては、結核医療費公費負担申請時に添付するX線画像については、個人情報保護の観点から、下記のとおり事前処理をお願いいたします。

 

【中保第1353号令和7年2月27日】中央・ひたちなか・日立保健所感染症診査協議会結核部会への結核医療費公費負担申請時の画像提供方法について（結核指定医療機関あて）（PDF：165KB）

【中保第1353号令和7年2月27日】結核医療費公費負担申請の際の画像提供方法について（医師会あて）（PDF：135KB）

 

1　画像処理

　（1）各施設で画像の個人情報を消去

　（画像管理システムで個人が識別できる情報（氏名、生年月日、患者ID等）を消去してください。）

　（2）患者の間違えがないようCD、DVDに患者名を記載

 

2　画像形式

​​　 CD-ROMまたはDVD-ROMでDICOM形式画像

 

3　提出画像

　（1）結核(LTBI含む)の胸部X線画像、胸部CT画像

　（2）肺外結核については、（1）に加え関係部位のX線画像、CT画像

 

※令和7年3月25日分から受付します。

※県内保健所により結核診査会の開催方法が異なるため、申請書・画像については

　申請先保健所のホームページや電話等でご確認ください。

結核指定医療機関関係について（PDF：60KB）

• 様式第46号 結核指定医療機関指定申請書（ワード：16KB）
• 様式第46号 結核指定医療機関指定申請書遡及願（ワード：23KB）
• 様式第47号 結核指定医療機関辞退届（ワード：15KB）
• 様式第48号 結核指定医療機関指定書紛失届（ワード：25KB）
• 様式第49号 結核指定医療機関変更届（ワード：15KB）

接触者健診について

名簿（職員）（エクセル：50KB）

名簿（利用者）（エクセル：27キロバイト）（エクセル：30KB）

 

送付先

〒319-0852　茨城県水戸市笠原町993-2
茨城県中央保健所　保健指導課　結核担当
電話番号：029-241-0100（代）