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更新日:2019年12月4日

自立支援医療費(精神通院)関係様式

自立支援医療費(精神通院)関係様式一覧

新規,再認定,茨城県外からの転入のとき,指定医療機関や所得区分を変更されるとき

自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(エクセル:75KB)

自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(PDF:128KB)

診断書はこちらです。

自立支援医療費用診断書(精神通院)(ワード:47KB)

自立支援医療費用診断書(精神通院)(PDF:127KB)

氏名や茨城県内で住所を変更されたとき,保険証を変更されたとき

自立支援医療受給者証記載事項変更届(エクセル:34KB)

自立支援医療受給者証記載事項変更届(PDF:84KB)

受給者証を紛失したとき,破れたり汚れたりしたとき

自立支援医療受給者証(精神通院)再交付申請書(エクセル:31KB)

自立支援医療受給者証(精神通院)再交付申請書(PDF:54KB)

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部精神保健福祉センター精神医療福祉課

茨城県水戸市笠原町993-2

電話番号:029-243-2971

FAX番号:029-244-6555

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