ここから本文です。
更新日:2024年2月9日
自立支援医療費（精神通院）関係様式
自立支援医療費（精神通院）関係様式一覧
新規,再認定,茨城県外からの転入のとき,指定医療機関や所得区分を変更されるとき
自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（エクセル：74KB）
自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（PDF：77KB）
診断書はこちらです。
氏名や茨城県内で住所を変更されたとき,保険証を変更されたとき
受給者証を紛失したとき,破れたり汚れたりしたとき
自立支援医療受給者証（精神通院）再交付申請書（エクセル：36KB）
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
このページに関するお問い合わせ
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください