海外療養費について

海外療養費制度とは

公的医療保険に加入する方が、海外旅行中に病気や怪我をし、現地の病院で治療を受けた場合等に、その方からの申請に基づき、加入する医療保険の保険者が必要と認めるとき等に、海外療養費として現金が支給されます。

海外療養費の支給を受けるには

公的医療保険の加入者の方は、一旦かかった医療費の全額を海外の病院等に支払うとともに、担当の医師等から治療内容やかかった金額等についての証明をもらいます。
加入者の方は、帰国後か、又は海外に在住する場合には事業主を通じて（被用者保険の場合）、加入する保険者に対し、次の1～3の書類をもって申請をします。

療養費支給申請書
診療の内容等がわかる医師の診療明細書及び領収明細書等
2が外国語で作成されている場合は、日本語の翻訳文

医療保険の保険者において、提出された書類をもとに審査し、療養の給付を行うことが困難であると認めるとき等に、海外療養費をお支払いします。

海外療養費の不正請求対策について

海外療養費制度については、最近、海外の病院等で治療を受けていないにもかかわらず、ウソの申請をして、海外療養費をだまし取る事案が明らかになっております。
このため、海外療養費については、支給申請に対する審査の強化や、不正請求事例への対応など、不正請求対策を一体的に推進しております。

支給申請に対する審査の強化

支給申請時における確認

海外療養費の支給申請時に、パスポート等の提示を求め、渡航の事実等を確認

支給申請書等の審査

支給申請書等に不自然な点等がないかを確認

（例）
1.申請者ごとに、過去の支給申請との縦覧点検を実施
2.海外の医療機関が作成した書類（診療明細書等）の再翻訳等

海外で受診した事実等の確認

審査の過程で、不自然な点等がある場合、海外の医療機関に対して受診した事実・受診内容を確認し、受診した事実・受診内容を偽ったと認められる場合、不正請求として不支給決定

不正請求事例への対応

厚生労働省への報告

不正請求事例があった保険者は厚生労働省に報告し、厚生労働省は全保険者に対して不正請求事例を情報提供

警察との相談・連携

不正請求事例は警察に相談を行い、警察との連携を推進

（例）
1.不正請求として不支給決定を行った場合
2.過去に行った支給決定が不正請求であったと判明した場合
3.支給申請や審査の過程で、不正請求の疑いがあると判断した場合
（＊）警察庁から、全国の都道府県警等に対して、不正請求に関して保険者から相談があった場合の迅速な対応、厳正な取締りを推進するよう通達しております。

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