変更届（既存配置販売業）

概要

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に係る許可事項に変更か生じた場合に使用する様式です。

提出書類

変更届（既存配置販売業）

この様式以外に

必要となるもの

変更内容を証する書類

＊変更内容によって添付書類が異なります。次の(1)～(5)の欄をご参照ください。

(1)配置販売業者の氏名又は住所

法人：登記事項証明書

個人：変更内容が確認できる書類（確認後返却）

法人：登記事項証明書

個人：なし

(2)業務を行う役員（法人の場合）

登記事項証明書
業務分掌表又は組織規定図
新たに業務を行う役員となる者の診断書
（申請者が法人の場合は、業務を行う役員全員について、医師の診断書に代えて申請者がその者について「精神機能の障害により欠格事由に該当する者又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚醒剤の中毒者でない」ことを疎明した書類を提出すれば診断書は不要。）
　＜参考様式＞　診断書
　　　　　　　　疎明書

(3)区域管理者の氏名・住所

１．変更内容が確認できる書類（確認後返却）

１．なし

(4)資格者（法人の場合）

登記事項証明書
業務分掌表又は組織規定図
新たに資格者になる者が必要な知識経験を有することを証する書類
新たに資格者になる者の診断書
（申請者が法人の場合は、新たに資格者になる者について、医師の診断書に代えて申請者がその者について「精神機能の障害により欠格事由に該当する者又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚醒剤の中毒者でない」ことを疎明した書類を提出すれば診断書は不要。また、新たな資格者が既に業務を行う役員として届出をしている場合には省略可能）
＜参考様式＞　診断書
　　　　　　　疎明書

※資格者と認められた者が解雇・死亡等により当該法人の業務を行う役員の地位を失った日において、当該法人の業務を行う役員の中に該当する者がいるときには、その者を資格者とする旨の資格者の変更の届出を、変更事由の生じた日から30日以内に提出することにより、許可の失効を免れることができる。

(5)営業区域

なし

受付窓口

受付期間

月曜日～金曜日（ただし、12月29日～1月3日及び祝日を除く。）午前8時30分～午後5時

お問い合わせ先

備考

手数料はかかりません。

届出の事由が生じた日から30日以内に提出してください。

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