配置販売業許可申請書（新法）

配置販売業許可申請書（新法）

1. 手数料相当額の茨城県収入証紙
2. 登記事項証明書（法人の場合）
3. 申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
   （※申請者が精神の機能の障害により業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある場合）
   ＜参考様式＞診断書
4. 区域管理者の雇用契約書の写し等（申請者以外の者が区域管理者である場合）
   ＜参考様式＞雇用証明書
5. 区域管理者に関する書類
   【区域管理者が薬剤師の場合】
   ■薬剤師免許証（原本）
   
   【区域管理者が登録販売者の場合】
   ■販売従事登録証（原本）
   ■業務・実務従事証明書又は業務・実務従事確認書及び勤務簿の写し等
   〔業務・実務従事証明書〕業務・実務従事証明書
   〔業務・実務従事確認書〕業務・実務従事確認書
   ■外部研修（継続的研修）の修了証又は研修を受講したことが分かるもの
   ■追加的研修を受講した場合、追加的研修の修了証又は研修を受講したことが分かるもの
   　
6. 区域管理者以外の者に関する書類
   【区域管理者以外に薬事に関する業務に従事する者が薬剤師の場合】
   ■薬剤師免許証（原本）
   ■使用関係を証する書類
   　＜参考様式＞雇用証明書
   
   【区域管理者以外に薬事に関する業務に従事する者が登録販売者の場合】
   ■販売従事登録証（原本）
   ■使用関係を証する書類
   　＜参考様式＞雇用証明書
    
7. 医薬品の販売又は業務を行う体制の概要書類
   ＜参考様式＞
   体制省令に関する事項（ワード：34KB）
   体制省令に関する事項（PDF：91KB）
   （記載例）体制省令に関する事項（PDF：325KB）
8. 登録販売者に係る一般用医薬品販売業者等の自主点検表、及び研修受講対象者一覧又は研修終了証
   （別紙1）一般用医薬品販売業者等の自主点検表、（別紙2）研修受講対象者一覧（ワード：15KB）
   （別紙1）一般用医薬品販売業者等の自主点検表、（別紙2）研修受講対象者一覧（PDF：735KB）
9. 手順書及び指針
10. 申立書（申立てがある場合）

【注意事項】

• 配置に従事する者の住所地が茨城県の場合は、「配置従事者身分証明書交付申請」も併せて行ってください。
• 他都道府県に住所地がある配置従事者が茨城県内で配置販売に従事する場合は「配置従事届」の提出が必要です。
  ※配置従事者身分証明書は住所地がある都道府県で申請してください。

• 配置販売業許可申請をする場合は、予め保健医療部医療局薬務課あてにご連絡ください。
• 手数料：30,000円（茨城県収入証紙により納付してください。）
  ※電子納付によるお支払いも可能です。詳細は「いばらき電子申請・届出サービスによる申込方法」をご覧ください。
• 郵送による許可証交付を希望の場合は「申請・届出の郵送による提出について（茨城県）」をご覧ください。
  ※返信用封筒には簡易書留、特定記録又はレターパックをご利用ください。