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更新日:2022年4月5日

配置販売業変更届(新)

概要

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に係る許可事項に変更が生じた場合に届出に使用する様式です。

様式枚数 1枚

この様式以外に

必要となるもの

変更内容を証する書類

*変更内容によって添付書類が異なります(次の(1)~(9)の欄をご参照ください。)。

(1)配置販売業者の氏名又は住所

【氏名】

法人:登記事項証明書

個人:変更内容が確認できる書類(確認後返却)

※合併等で別法人になることによる名称変更の場合→新規許可申請

※法人は存続するが、名称のみを変更する場合→変更届

 

【住所】

法人:登記事項証明書

個人:なし

(2)薬事に関する業務に責任を有する役員

1.登記事項証明書

2.責任を有する役員に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
(※申請者が精神の機能の障害により業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある場合)

  <参考様式> 診断書

※薬事に関する業務に責任を有する役員の変更の場合は、変更届の備考欄に、変更後の役員が法第5条第3号イからトまでのいずれかに掲げる者に該当するときはそのいずれに該当するかを記載し、該当しないときは「なし」と記載すること。

(3)区域管理者の氏名・住所・週当たりの勤務時間数

 【別人に変更した場合】

1.雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類
  <参考様式> 雇用証明書

2.資格確認のため、薬剤師免許証又は販売従事登録証の原本(確認後返却)

3.業務・実務従事証明書又は業務・実務従事確認書及び勤務簿の写し等
  〔業務・実務従事証明書〕業務・実務従事証明書
  〔業務・実務従事確認書〕業務・実務従事確認書

4.外部研修の修了書又は受講したことが分かるもの

5.薬剤師及び登録販売者全員の氏名、住所、週当たりの勤務時間数、薬剤師名簿の登録番号又は販売従事登録番号、登録年月日を記載した書類
  <参考様式>体制省令に関する事項(ワード:34KB)
        体制省令に関する事項(PDF:91KB)

  (記載例) (記載例)体制省令に関する事項(PDF:325KB)

6.再教育を受けた場合、再教育研修修了証の原本(確認後返却)

     

【同一人物のまま氏名、週当たりの勤務時間数を変更する場合】

《氏名》

1.変更内容が確認できる書類(確認後返却)

《住所》

1.なし

《週当たりの勤務時間数》

1.薬剤師及び登録販売者全員の氏名、住所、週当たりの勤務時間数、薬剤師名簿の登録番号又は販売従事登録番号、登録年月日を記載した書類

  <参考様式>体制省令に関する事項(ワード:34KB)

        体制省令に関する事項(PDF:91KB)

  (記載例) (記載例)体制省令に関する事項(PDF:325KB)

(4)区域管理者以外の薬剤師・登録販売者

【新たに薬剤師・登録販売者を従事させる場合】

1.雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類

  <参考様式>雇用証明書

2.資格確認のため、薬剤師免許証又は販売従事登録証の原本提示(確認後返却)

3.薬剤師及び登録販売者全員の氏名、住所、週当たりの勤務時間数、薬剤師名簿の登録番号又は販売従事登録番号、登録年月日を記載した書類

  <参考様式>体制省令に関する事項(ワード:34KB)  

        体制省令に関する事項(PDF:91KB)

  (記載例) (記載例)体制省令に関する事項(PDF:325KB)

 

 

【同一人物のまま氏名、週当たりの勤務時間数を変更する場合】

《氏名》

1.変更内容が確認できる書類(確認後返却)

《週当たりの勤務時間数》

1.薬剤師及び登録販売者全員の氏名、住所、週当たりの勤務時間数、薬剤師名簿の登録番号又は販売従事登録番号、登録年月日を記載した書類

  <参考様式>体制省令に関する事項(ワード:34KB) 

        体制省令に関する事項(PDF:91KB)

  (記載例) (記載例)体制省令に関する事項(PDF:325KB)

(5)営業区域 なし
(6)通常の営業日・営業時間 なし
(7)相談時及び緊急時の電話番号・その他連絡先 なし
(8)販売等する医薬品の区分 なし
(9)兼営事業の種類 なし
受付窓口 保健医療部医療局薬務課
受付期間 月曜日~金曜日(ただし、12月29日~1月3日及び祝日を除く。)午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 保健医療部医療局薬務課(電話:029-301-3393)
備考

手数料はかかりません。

届出の事由が生じた日から30日以内に提出してください。

*変更内容によっては届出を要さない場合がありますので、あらかじめお問い合わせのうえ、よくご確認ください。

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このページに関するお問い合わせ

保健医療部薬務課薬事

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3393

FAX番号:029-301-3399