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更新日:2022年4月5日

配置販売業許可申請書(既存配置販売業)

概要 他都道府県で既存配置販売業の許可を持っている業者が本県で既存配置販売業の許可を受けようとする場合に使用する様式です。
様式枚数 1枚
この様式以外に
必要となるもの

1.手数料相当額の茨城県収入証紙

2.登記事項証明書(法人の場合)
3.業務分掌表等(法人の場合)
4.診断書(申請者が法人の場合は、業務を行う役員全員について、医師の診断書に代えて申請者がその者について「精神機能の障害により欠格事由に該当する者又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚醒剤の中毒者でない」ことを疎明した書類を提出すれば診断書は不要。)

  <参考様式> 診断書

           疎明書

5.配置販売業者としての資格を証する書類

6.他の都道府県で受けている既存配置販売業の許可証の写し

7.区域管理者の雇用証明書等(法人の代表者又は開設者本人の場合は不要)

  <参考様式> 雇用証明書

8.区域管理者の資格を確認する書類

受付窓口 保健医療部医療局薬務課
受付期間 月曜日~金曜日(ただし、12月29日~1月3日及び祝日を除く。)午前8時30分~午後5時
問い合わせ先 保健医療部医療局薬務課(電話:029-301-3393)
備考

手数料:30,000円(茨城県収入証紙により納付してください。)

申請書備考欄に次のことを記載してください。

・他の都道府県にて取得している既存配置販売業の許可番号及び許可年月日

・資格者の氏名及び住所

・区域管理者の氏名及び住所

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このページに関するお問い合わせ

保健医療部薬務課薬事

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3393

FAX番号:029-301-3399