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更新日:2022年4月5日

配置従事者身分証明書交付申請書(既存配置販売業)

概要 既存配置販売業の業務に従事するときに必要な身分証明書の交付を受けようとする場合に使用する様式です。
様式枚数 1枚
この様式以外に
必要となるもの

1.手数料相当額の茨城県収入証紙
2.写真(申請前6カ月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景で縦4cm、横3cmのもの)
3.申請者が配置員である場合は、配置販売業者との雇用関係を証する書面

  <参考様式> 雇用証明書
4.茨城県以外で配置販売業許可を取得している場合には、当該許可書の写し

5.配置従事届   

  <参考様式> 配置従事届

受付窓口 保健医療部医療局薬務課
受付期間 月曜日~金曜日(ただし、12月29日~1月3日及び祝日を除く。)午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 保健医療部医療局薬務課(電話:029-301-3393)
備考

手数料:7,200円(茨城県収入証紙により納付してください。)

様式のダウンロードについて

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このページに関するお問い合わせ

保健医療部薬務課企画調整

茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3384

FAX番号:029-301-3399