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更新日:2024年4月19日

既存配置従事者身分証明書交付申請書

※配置販売業(新法)の業務に従事するときに必要な身分証明書の交付を受けようとする場合は、「配置従事者身分証明書申請書(新法)」より様式をダウンロードしてください。

 

概要 既存配置販売業の業務に従事するときに必要な身分証明書の交付を受けようとする場合に使用する様式です。
提出書類

既存配置従事者身分証明書交付申請書

  配置従事者身分証明書交付申請書(既存配置販売業)(PDF:98KB)

  配置従事者身分証明書交付申請書(既存配置販売業)(ワード:50KB)

 〖記載例〗(記載例)配置従事者身分証明書交付申請書(既存配置販売業)(PDF:277KB)

この様式以外に
必要となるもの
  1. 手数料相当額の茨城県収入証紙
     
  2. 写真(申請前6カ月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景で縦4cm、横3cmのもの)
     
  3. 申請者が配置員である場合は、配置販売業者との雇用関係を証する書面
    <参考様式> 雇用証明書
     
  4. 茨城県以外で配置販売業許可を取得している場合には、当該許可書の写し
    ※茨城県及び他都道府県を従事しようとする場合、従事する都道府県の許可証の写しの添付が必要です。
     
  5. 配置従事届
    ※茨城県内で従事しない場合は、提出は不要です。 
受付窓口 保健医療部医療局薬務課
受付期間 月曜日~金曜日(ただし、12月29日~1月3日及び祝日を除く。)午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 保健医療部医療局薬務課(電話:029-301-3393)
備考

手数料:7,200円(茨城県収入証紙により納付してください。)

 

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このページに関するお問い合わせ

保健医療部薬務課企画調整

〒310-8555 茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3384

FAX番号:029-301-3399