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更新日:2026年5月28日

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医療機関立入検査使用様式

病院用様式

 いばらき電子申請届出サービスにより、様式をダウンロードし、同サービスで提出してください。

診療所・助産所用様式

事前提出書類

各資料について、立入検査の通知があった月の初日現在として作成してください。

検査日の7日前までに保健所あてご提出をお願いいたします。(郵送・メール・FAX)

1-1. 診療所等施設表(エクセル:36KB)

1-2. 職員名簿(エクセル:27KB)

1-3. (参考)記載例(PDF:62KB)

 2-1. 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト(PDF:763KB)

 3.(有床診療所のみ)

当日準備いただく書類

改善措置の報告様式

立入検査を受けた結果、不適合の指摘を受けた事項については、次の様式を使用して指定された期日までに改善措置の報告をしてください。

参考通知等(令和8年5月更新)

このページに関するお問い合わせ

保健医療部つくば保健所地域保健推進室

〒305-0035 茨城県つくば市松代4丁目27

電話番号:029-851-9290

FAX番号:029-851-5680

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