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更新日:2016年9月2日

様式第4号診療所開設届

概要 臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師が診療所を開設した場合に使用する様式です。
様式枚数

様式第4号5枚
・様式第4号別記1 1枚
・様式第4号別記2 1枚
・様式第4号別記3 1枚

この様式以外に
必要となるもの

(1)開設者の履歴書及び臨床研修修了登録証の写し(開設者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には、再教育研修修了登録証の写しも添付すること。また,平成16年4月1日以前に医師免許を受けている者及び同日前に医師免許の申請を行った者であって同日以後に医師免許を受けた者又は平成18年4月1日以前に歯科医師免許を受けている者及び同日前に歯科医師免許の申請を行った者であって同日以後に歯科医師免許を受けた者である場合には,臨床研修修了登録証の写しの代わりに免許証の写しを添付すること。)。ただし,臨床研修修了登録証の写し又は免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
(2)当該診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに当該診療所建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
(3)敷地の平面図
(4)敷地周囲の見取図
(5)建物の平面図
(6)当該診療所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合には,賃貸借契約書の写しその他の当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを疎明する資料
(7)建築基準法の規定による確認済証の写し
(8)各病室の概要(様式第4号別記1)
(9)療養病床を設ける場合又は一般病床を10床以上設ける場合には,廊下の設置状況(様式第4号別記2)及び階段の設置状況(様式第4号別記3)
(10)飲料水水質検査成績書の写し又は使用飲料水が上水道又は簡易水道によるものである場合には,その旨を疎明する書類
(11)薬剤師が勤務する場合は,免許証の写し。ただし,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
(12)管理者の履歴書及び臨床研修修了登録証の写し(管理者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には、再教育研修修了登録証の写しも添付すること。また,平成16年4月1日以前に医師免許を受けている者及び同日前に医師免許の申請を行った者であって同日以後に医師免許を受けた者又は平成18年4月1日以前に歯科医師免許を受けている者及び同日前に歯科医師免許の申請を行った者であって同日以後に歯科医師免許を受けた者である場合には,臨床研修修了登録証の写しの代わりに免許証の写しを添付すること。)。ただし,臨床研修修了登録証の写し又は免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
(13)診療に従事する医師若しくは歯科医師又は業務に従事する助産師の免許証の写し。ただし,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。

受付窓口 診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 提出部数1部
・手続根拠規定医療法第8条及び同法施行規則第4条
・手続対象者診療所を開設した医師又は歯科医師
・提出時期開設後10日以内
・手数料なし
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」(ワード:523KB)をご覧ください。

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部医療政策課医療計画

水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199