（様式例）オンライン診療受診施設設置届

（１） 設置者が個人である場合には、履歴書
（２） 設置者が法人である場合には、登記簿謄本又は登記事項証明書（新たに設立した医療法人で登記未了の場合には、設立認可書写し）
（３） 設置者が法人である場合には、定款，寄附行為又は条例の写し
（４） 施設が建物の場合には、当該施設の敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（５） 施設が建物の場合には、敷地の平面図
（６） 施設が建物の場合には、敷地周囲の見取図
（７） 施設が建物の場合には、建物の平面図
（８） 施設が車両の場合には、車検証の写し
（９） 当該施設に係る土地、建物又は車両が設置者の所有に係るもの以外の場合には、賃貸借契約書の写しその他の当該土地、建物又は車両を使用する権限が設置者にあることを疎明する資料
（10） 基準等遵守の確認をするためのチェックリスト（オンライン診療受診施設 ver.）（全ての項目を確認し、チェック等を記入すること。）