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更新日:2016年9月2日

様式第89号 診療用粒子線照射装置備付届出事項の一部変更届

概要 次の診療用粒子線照射装置備付届出事項の一部を変更する場合の届出に使用する様式です。
(1) 診療用粒子線照射装置の製作者名及び型式
(2) 診療用粒子線照射装置の定格出力
(3) 診療用粒子線照射装置を使用する医師,歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴
(4) 診療用粒子線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備の概要
(5) 診療用粒子線照射装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要
(6) 診療用粒子線照射装置及び診療用粒子線照射装置使用室の放射線障害の防止に関する予防措置の概要
様式枚数 ・様式第89号 3枚
この様式以外に
必要となるもの
(1) 変更する診療用粒子線照射装置備付届出事項が上記の(1),(2),(4),(5)又は(6)の場合
漏えい放射線測定結果報告書(日本工業規格A列4番)又はしゃへい計算書
(2) 変更する診療用粒子線照射装置備付届出事項が上記の(5)又は(6)の場合
隣接室名,上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用粒子線照射装置使用室の平面図及び側面図
受付窓口 病院・診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 病院・診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 ・提出部数 1部
・手続根拠規定 医療法第15条第3項及び同法施行規則第29条第2項
・手続対象者 病院又は診療所の管理者で,診療用粒子線照射装置備付届出事項の一部を変更するもの
・提出時期 事実発生時
・手数料 なし
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」(ワード:523KB)をご覧ください。

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部医療政策課医療計画

水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199