ホーム > 申請・届出様式ダウンロードサービス > 暮らし > 保健・医療 > 医療法関係 > 様式第45号 診療所施設使用許可申請書

ここから本文です。

更新日:2016年9月2日

様式第45号 診療所施設使用許可申請書

概要

入院施設を有する診療所の開設者が,構造設備の使用許可を申請する場合に使用する様式です。

様式枚数 ・様式第45号 1枚
・様式第45号別記1 1枚
・様式第45号別記2 1枚
・様式第45号別記3 1枚
・様式第45-2号 2枚
この様式以外に
必要となるもの
(1) 病室,廊下又は階段について使用許可を受ける場合には,各病室の概要(様式第45号別記1),廊下の設置状況(様式第45号別記2)及び階段の設置状況(様式第45号別記3)
(2) 「医療法第27条の規定に基づく病院等の使用前検査及び使用許可の取扱いについて」(平成12年6月8日付け健政発第707号)第二に規定する自主検査を実施した場合は,検査結果の届出書(様式第45-2号)
受付窓口 診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 ・提出部数 1部
・手続根拠規定 医療法第27条
・手続対象者 入院施設を有する診療所の開設者で,施設が完成したもの又は開設後の施設の構造設備の改造又は用途変更をしたもの
・提出時期 事実発生時
・手数料 診療所検査手数料23,000円。ただし,知事の実地検査を伴わない場合にあっては,10,000円。
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」(ワード:523KB)をご覧ください。

様式のダウンロードについて

  • PDF形式
  • Word形式

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

このページに関するお問い合わせ

保健福祉部医療政策課医療計画

水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199