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更新日:2016年9月2日

様式第14号 診療所開設許可事項の一部変更届

概要 次の診療所開設許可事項の一部を変更した場合に使用する様式です。
(1) 開設者の住所及び氏名(法人であるときは,その名称及び主たる事務所の所在地)
(2) 名称
(3) 診療を行おうとする科目
(4) 開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師であって現に病院若しくは診療所を開設若しくは管理し,又は病院若しくは診療所に勤務するものであるときはその旨
(5) 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数(病室の病床数を減少する場合に限る。)
(6) 開設者が法人であるときは,定款,寄附行為又は条例
様式枚数 ・様式第14号 2枚
・様式第14号別記 1枚
この様式以外に
必要となるもの
(1) 変更した開設許可事項が上記の(1)の場合
変更後の開設者が法人である場合には,登記簿謄本又は登記事項証明書
(2) 変更した開設許可事項が上記の(3)の場合
麻酔科を新設する場合には,麻酔科の標榜の許可書写し
(3) 変更した開設許可事項が上記の(5)の場合
ア 変更前の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
イ 変更した病室に係る変更後の各病室の概要(様式第14号別記)
受付窓口 診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 ・提出部数 1部
・手続根拠規定 医療法第30条の2,同法施行令第4条第1項及び同法施行規則第1条の14第4項
・手続対象者 上記の(1)から(6)に掲げる開設許可事項を変更した診療所開設者
・提出時期 事実発生から10日以内
・手数料 なし
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」(ワード:523KB)をご覧ください。

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保健福祉部医療政策課医療計画

水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199