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更新日:2016年9月2日

様式第16号 診療所開設届出事項の一部変更届

概要 診療所を開設した臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師が,次の診療所開設届出事項の一部を変更した場合の届出に使用する様式です。
(1) 開設者の住所及び氏名
(2) 名称
(3) 開設の場所
(4) 診療を行おうとする科目
(5) 開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師であって現に病院若しくは診療所を開設若しくは管理し,又は病院若しくは診療所に勤務するものであるときはその旨
(6) 開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師であって,同時に二以上の病院又は診療所を開設しようとするものであるときはその旨
(7) 医師,歯科医師,薬剤師,看護師その他の従業員の定員
(8) 敷地の面積及び平面図
(9) 建物の構造概要及び平面図(各室の用途を示し,精神病室,感染症病室,結核病室又は療養病床に係る病室があるときは,これを明示すること。)
(10) 歯科医業を行う診療所の歯科技工室の構造設備の概要
(11) 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数
(12) 管理者の住所及び氏名
(13) 診療に従事する医師又は歯科医師の氏名,担当診療科名,診療日及び診療時間
(14) 業務に従事する助産師の氏名,勤務の日及び勤務時間
(15) 薬剤師が勤務するときは,その氏名
様式枚数 ・様式第16号 6枚
・様式第16号別記1 1枚
・様式第16号別記2 1枚
・様式第16号別記3 1枚
この様式以外に
必要となるもの
(1) 変更した開設届出事項が上記の(1)の場合
開設者の履歴書及び臨床研修修了登録証の写し(開設者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には、再教育研修修了登録証の写しも添付すること。また,平成16年4月1日以前に医師免許を受けている者及び同日前に医師免許の申請を行った者であって同日以後に医師免許を受けた者又は平成18年4月1日以前に歯科医師免許を受けている者及び同日前に歯科医師免許の申請を行った者であって同日以後に歯科医師免許を受けた者である場合には,臨床研修修了登録証の写しの代わりに免許証の写しを添付すること。)。ただし,臨床研修修了登録証の写し又は免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
(2) 変更した開設届出事項が上記の(4)の場合
麻酔科を新設する場合には,麻酔科の標榜の許可書写し
(3) 変更した開設届出事項が上記の(8)の場合
ア 変更前の敷地の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の敷地の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
イ 変更により敷地が拡張される場合には,当該拡張部分の診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書
ウ 変更により敷地が拡張される場合で,当該拡張部分の土地が開設者の所有に係るもの以外の場合には,賃貸借契約書の写しその他の当該土地を使用する権限が開設者にあることを疎明する資料
(4) 変更した開設届出事項が上記の(9)又は(10)の場合
ア 変更前の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
イ 当該変更が,建築確認を要する場合には,建築基準法の規定による確認済証の写し
(5) 変更した開設届出事項が上記の(11)の場合
ア 変更前の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
イ 変更した病室に係る変更後の各病室の概要(様式第16号別記1)
ウ 廊下の設置状況(別記2)及び階段の設置状況(様式第16号別記3)(必要な場合)
(6) 変更した開設届出事項が上記の(12)の場合
新たに管理者が就任する場合には,当該者の履歴書及び臨床研修修了登録証の写し(管理者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には、再教育研修修了登録証の写しも添付すること。また,平成16年4月1日以前に医師免許を受けている者及び同日前に医師免許の申請を行った者であって同日以後に医師免許を受けた者又は平成18年4月1日以前に歯科医師免許を受けている者及び同日前に歯科医師免許の申請を行った者であって同日以後に歯科医師免許を受けた者である場合には,臨床研修修了登録証の写しの代わりに免許証の写しを添付すること。)。ただし,臨床研修修了登録証の写し又は免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
(7) 変更した開設届出事項が上記の(13),(14)又は(15)の場合
新たに医師,歯科医師,助産師又は薬剤師が就業する場合には,当該者の免許証の写し。ただし,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
(8) 変更が増改築等大規模な場合
ア 変更後のすべての病室に関する各病室の概要(様式第16号別記1)
イ 廊下の設置状況(様式第16号別記2)及び階段の設置状況(様式第16号別記3)(必要な場合)
ウ 飲料水水質検査成績書の写し又は使用飲料水が上水道又は簡易水道によるものである場合には,その旨を疎明する書類
エ 上記の(3)から(5)のうち,該当するもの
受付窓口 診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 ・提出部数 1部
・手続根拠規定 医療法第30条の2及び同法施行令第4条第3項
・手続対象者 上記の(1)から(15)に掲げる開設届出事項を変更した診療所開設者
・提出時期 事実発生から10日以内
・手数料 なし
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」(ワード:523KB)をご覧ください。

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部医療政策課医療計画

水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199