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ページ番号：74829
更新日:2026年4月1日
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| 概要 | オンライン診療受診施設の設置者が死亡、失そうした場合の届出に使用する様式です。 |
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| 様式枚数 | （様式例）オンライン診療受診施設設置者死亡（失そう）届 １枚 |
| この様式以外に 必要となるもの |
（１）死亡診断書又は戸(除)籍謄(抄)本、失そう宣告の写し
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| 受付窓口 | オンライン診療受診受診施設所在地を管轄している保健所に提出してください。 |
| 受付期間 | 月曜日～金曜日（ただし、12月29日～1月3日及び祝日をのぞく） 午前8時30分～午後5時 |
| お問い合わせ先 | 診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。 |
| 備考 | ・提出部数 1部 ・手続根拠規定 医療法第9条第2項 ・手続対象者 次の戸籍法で定める死亡又は失そうの届出義務者 （1） 同居の親族 （2） その他の同居者 （3） 家主、地主、土地家屋の管理人 （4） 同居の親族以外の親族 （5） 失そう宣告に関する訴えを提起した者 ・提出時期 事実発生から10日以内 ・手数料 なし ・利用に当たっては、事前にご相談ください。 |