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更新日:2016年9月2日

様式第18号 診療所病床設置許可事項の一部変更許可申請書

概要 次の診療所病床設置許可事項の一部を変更する場合に使用する様式です。
(1) 医師,歯科医師,薬剤師,看護師その他の従業員の定員(療養病床に限る。)
(2) 次に掲げる施設の有無及び構造設備の概要名称(療養病床に限る。)
ア 機能訓練室
イ 談話室
ウ 食堂
エ 浴室
(3) 病床数及び各病室の病床数(病室の病床数を減少させようとするとき及び一般病床に係る病室の病床数を変更しようとするとき(増床する場合を除く。)を除く。)
様式枚数 ・様式第18号 3枚
・様式第18号別記1 1枚
・様式第18号別記2 1枚
・様式第18号別記3 1枚
・様式第18号別記4 1枚
・様式第18号別記5 2枚
この様式以外に
必要となるもの
(1) 変更する病床設置許可事項が上記の(1)の場合
前年1年間の病床種別ごとの1日平均入院患者数(様式第18号別記1)
(2) 変更する病床設置許可事項が上記の(2)の場合
変更前の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
(3) 変更する病床設置許可事項が上記の(3)の場合
ア 変更前の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
イ 変更した病室に係る変更後の各病室の概要(様式第18号別記2)
ウ 廊下の設置状況(様式第18号別記3)(必要な場合)
エ 前年1年間の病床種別ごとの1日平均入院患者数(様式第18号別記1)
オ 医療従業員名簿(非常勤の医療従業員を含む。様式第18号別記4)
カ オの医療従業員名簿に登載された医師,看護師及び准看護師の免許証写し。ただし,免許証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
キ オの医療従業員名簿に登載された医師の就任承諾書及び履歴書
ク 医師,歯科医師,薬剤師,看護師,准看護師及び看護補助者のうち,非常勤職員の勤務状況を疎明する資料(様式第18号別記5)
ケ 就業規則の写し
コ 医師,歯科医師,薬剤師,看護師及び准看護師並びに看護補助者の員数が人員配置基準を満たさない場合には,これらを充足するための計画書
(4) 変更が増改築等大規模な場合
ア 変更後のすべての病室に関する各病室の概要(様式第18号別記2)及び廊下の設置状況(様式第18号別記3)
イ 上記の(1),(2)及び(3)のうち,該当するもの
受付窓口 診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 ・提出部数 1部
・手続根拠規定 医療法第7条第3項及び同法施行規則第1条の14第6項
・手続対象者 診療所病床設置許可を受けた開設者のうち,上記の(1),(2)又は(3)に掲げる許可事項を変更しようとするもの
・提出時期 事実発生時
・手数料 なし
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」(ワード:523KB)をご覧ください。

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水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199