ホーム > 申請・届出様式ダウンロードサービス > 暮らし > 保健・医療 > 医療法関係 > 様式第84号 介護保険移行準備病棟設置届

ここから本文です。

更新日:2016年3月21日

様式第84号 介護保険移行準備病棟設置届

概要 病院に介護保険移行準備病棟を設置した場合に使用する様式です。
様式枚数 ・様式第84号 2枚
・様式第84号別記1 1枚
・様式第84号別記2 1枚
この様式以外に
必要となるもの
(1) 平面図(介護保険移行準備病棟に係る病室を赤線で囲んで示すこと。)
(2) 介護保険移行準備病棟に係る各病室の概要(別記1)
(3) 転換を行うまでの年次計画書(別記2)
受付窓口 病院所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 保健福祉部厚生総務課(029-301-3124)または,病院所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 ・提出部数 2部
・手続根拠規定 医療法施行規則附則第51条
・手続対象者 病院開設者のうち,介護保険移行準備病棟を設置したもの
・提出時期 事実発生後速やかに
・手数料 なし
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」をご覧ください。

様式のダウンロードについて

  • PDF形式
  • Word形式

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

このページに関するお問い合わせ

保健福祉部医療政策課医療計画

水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199