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更新日:2016年9月2日

様式第6号 診療所病床設置許可申請書

概要 診療所に病床を設置する場合(医療法施行規則第1条の14第第7項第1号から第3号までに掲げる場合を除く。)に使用する様式です。
様式枚数

・様式第6号 3枚
・様式第6号別記1 1枚
・様式第6号別記2 1枚
・様式第6号別記3 1枚
・様式第6号別記4 1枚
・様式第6号別記5 2枚

この様式以外に
必要となるもの

(1) 建物の平面図
(2) 各病室の概要(様式第6号別記1)及び廊下の設置状況(様式第6号別記2)
(3) 療養病床を設置する場合で,人員配置基準を満たさない場合は,人員配置基準を充足するための計画書
(4) 診療所病床設置許可が,開設者の変更,診療所の移転によるもので,療養病床を設置する場合には,次の書類
ア 前年1年間の病床種別ごとの1日平均入院患者数(増床等で実績がない場合には見込み数)(様式第6号別記3)
イ 医療従業員名簿(非常勤の医療従業員を含む。様式第6号別記4)
ウ イの医療従業員名簿に登載された医師,看護師及び准看護師の免許証写し。ただし,免許証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
エ イの医療従業員名簿に登載された医師の就任承諾書及び履歴書
オ 医師,看護師,准看護師及び看護補助者のうち,非常勤職員の勤務状況を疎明する資料(様式第6号別記5)
カ 就業規則の写し

受付窓口 診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 ・提出部数 1部
・手続根拠規定 医療法第7条第3項及び同法施行規則第1条の14第5項
・手続対象者
診療所の開設者で,当該診療所に病床を設置しようとするもの(規則第1条の14第7項第1号から第3号に規定する診療所に一般病床を設置しようとするものを除く)
・提出時期
(1) 茨城県保健医療計画に基づく病院の開設等に関する指導要綱(平成5年茨城県告示第1243号)の規定に基づく事前協議を経て病床についての配分を受けた後,建築確認終了から着工までの間
(2) 平成18年12月31日までに建築基準法(昭和25年法律第201号)第6条第1項(同法第87条第1項において準用する場合を含む。)の規定により同法第4条の建築主事が受理している確認の申請書に係る診療所の療養病床以外の病床については,建築確認終了から着工までの間
・手数料 なし
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」(ワード:523KB)をご覧ください。

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部医療政策課医療計画

水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199