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更新日:2016年9月2日

様式第17号 助産所開設届出事項の一部変更届

概要 助産所を開設した助産師が,次の助産所開設届出事項の一部を変更した場合の届出に使用する様式です。
(1) 開設者の住所及び氏名
(2) 名称
(3) 開設の場所
(4) 助産師その他の従業員の定員
(5) 敷地の面積及び平面図
(6) 建物の構造概要及び平面図(各室の用途を示し,妊婦,産婦又はじょく婦を入所させる室についてはその定員を明示すること。)
(7) 開設者が現に助産所を開設若しくは管理し,又は病院,診療所若しくは助産所に勤務する者であるときはその旨
(8) 同時に二以上の助産所を開設しようとする者であるときはその旨
(9)管理者の住所及び氏名
(10)業務に従事する助産師の氏名,勤務の日及び勤務時間
(11)医療法施行規則第15条の2第1項の医師の住所及び氏名又は同条第2項の病院又は診療所の住所及び名称
(12)医療法施行規則第15条の2第3項の嘱託する病院又は診療所の住所及び名称
様式枚数 ・様式第17号 4枚
・様式第17号別記 1枚
この様式以外に
必要となるもの
(1) 変更した開設届出事項が上記の(1)の場合
開設者の履歴書及び免許証の写し(開設者が保健師助産師看護師法第15条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には,再教育研修修了登録証の写しも添付すること。)。ただし,免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
(2) 変更した開設届出事項が上記の(5)の場合
ア 変更前の敷地の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の敷地の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
イ 変更により敷地が拡張される場合には,当該拡張部分の助産所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書
ウ 変更により敷地が拡張される場合で,当該拡張部分の土地が開設者の所有に係るもの以外の場合には,賃貸借契約書の写しその他の当該土地を使用する権限が開設者にあることを疎明する資料
(3) 変更した開設届出事項が上記の(6)の場合
ア 変更前の敷地の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の敷地の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
イ 当該変更が,建築確認を要する場合には,建築基準法の規定による確認済証の写し
ウ 各入所室の概要及び階段の設置状況(別記。必要な場合)
(4) 変更した開設届出事項が上記の(9)の場合
新たに管理者が就任する場合には,当該者の履歴書及び免許証の写し(管理者が保健師助産師看護師法第15条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には,再教育研修修了登録証の写しも添付すること。)。ただし,免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
(5) 変更した開設届出事項が上記の(10)の場合
新たに助産師が就業する場合には,当該者の免許証の写し。ただし,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
(6) 変更した開設届出事項が上記の(11)の場合
新たに医療法施行規則第15条の2第1項の医師に嘱託した場合には,当該医師に嘱託した旨の書類又は新たに同条第2項の病院若しくは診療所に同項に規定する嘱託を行った場合には,当該病院若しくは診療所が診療科名中に産科若しくは産婦人科を有する旨の書類及び当該病院若しくは診療所に対し同項に規定する嘱託を行った旨の書類
(7) 変更した開設届出事項が上記の(12)の場合
新たに医療法施行規則第15条の2第3項の嘱託する病院又は診療所に嘱託した場合には,当該病院又は診療所に嘱託した旨の書類
(8) 変更が増改築等大規模な場合
ア 飲料水水質検査成績書の写し又は使用飲料水が上水道又は簡易水道によるものである場合には,その旨を疎明する書類
イ 上記第17の8(2)又は(3)のうち,該当するもの
受付窓口 助産所所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 助産所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 ・提出部数 1部
・手続根拠規定 医療法第30条の2及び同法施行令第4条第3項
・手続対象者 上記の(1)から(12)に掲げる開設届出事項を変更した助産所開設者
・提出時期 事実発生から10日以内
・手数料 なし
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」(ワード:523KB)をご覧ください。

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水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199