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更新日:2023年7月25日
様式第10号病院開設許可事項の一部変更許可申請書
| 概要 | 次の病院開設許可事項の一部を変更しようとする場合に使用する様式です。 （1）開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師以外の場合の開設の目的 （2）開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師以外の場合の維持の方法 （3）医師,歯科医師,薬剤師,看護師その他の従業員の定員 （4）敷地の面積及び平面図 （5）建物の構造概要及び平面図（各室の用途を示し,精神病室,感染症病室,結核病室又は療養病床に係る病室があるときは,これを明示すること。） （6）次に掲げる施設の有無及び構造設備の概要 ア各科専門の診察室 イ手術室 ウ処置室 エ臨床検査施設 オエックス線装置 カ調剤所 キ給食施設 ク診療科名中に産婦人科又は産科を有する病院にあっては,分べん室及び新生児の入浴施設 （7）療養病床を有する病院にあっては,次に掲げる施設の有無及び構造設備の概要 ア機能訓練室 イ談話室 ウ食堂 エ浴室 （8）歯科医業を行う病院の歯科技工室の構造設備の概要 （9）病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数（病室の病床数を減少させようとするときを除く。） |
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| 様式枚数 | 様式第10号 4枚 ・様式第10号別記1 1枚 ・様式第10号別記2 1枚 ・様式第10号別記3 1枚 ・様式第10号別記4 1枚 ・様式第10号別記5 1枚 ・様式第10号別記6 1枚 ・様式第10号別記7 2枚 ・様式第10号別記8 4枚 ・様式第10号別記9 1枚 |
| この様式以外に 必要となるもの |
（1）変更する開設許可事項が上記の（3）の場合 前年1年間の1日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数（様式第10号別記1）並びに前年1年間の病床種別ごとの1日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）（様式第10号別記2） （2）変更する開設許可事項が上記の（4）の場合 ア変更前の敷地の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと。）及び変更後の敷地の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと。） イ変更により敷地が拡張される場合には,当該拡張部分の病院敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書 ウ変更により敷地が拡張される場合で,当該拡張部分の土地が開設者の所有に係るもの以外の場合には,賃貸借契約書の写しその他の当該土地を使用する権限が開設者にあることを疎明する資料 （3）変更する開設許可事項が上記の（5）,（6）,（7）又は（8）の場合 ア変更前の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと。）及び変更後の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと。） イ廊下の設置状況（様式第10号別記4）及び階段の設置状況（様式第10号別記5）（必要な場合） ウ病院の構造設備の概要書（様式第10号別記8）（必要な場合） エ当該変更が,建築確認を要する場合には,建築基準法の規定による確認済証の写し （4）変更する開設許可事項が上記の（9）の場合 ア変更前の平面図（変更部分を青線で囲んで示すこと。）及び変更後の平面図（変更部分を赤線で囲んで示すこと。） イ変更した病室に係る変更後の各病室の概要（様式第10号別記3） ウ廊下の設置状況（様式第10号別記4）及び階段の設置状況（様式第10号別記5）（必要な場合） エ前年1年間の1日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数（様式第10号別記1）並びに前年1年間の病床種別ごとの1日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）（様式第10号別記2） オ医療従業員名簿（非常勤の医療従業員を含む。様式第10号別記6）カオの医療従業員名簿に登載された医師,歯科医師,薬剤師,看護師,准看護師,管理栄養士,栄養士,診療放射線技師,臨床検査技師,理学療法士及び作業療法士その他の免許を有する者の当該免許証写し。ただし,免許証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。 キオの医療従業員名簿に登載された医師,歯科医師及び薬剤師の就任承諾書及び履歴書 ク非常勤職員の勤務状況を疎明する資料（様式第10号別記7） ケ就業規則の写し コ人員配置基準を満たさない場合には,これらを充足するための計画書 （5）変更が増改築等大規模な場合 ア病院の構造設備の概要書（様式第10号別記8） イ変更後のすべての病室に関する各病室の概要（様式第10号別記3） ウ廊下の設置状況（様式第10号別記4）及び階段の設置状況（様式第10号別記5） エ汚水排出届（様式第10号別記9）又は汚水の排出先が下水道法に規定する公共下水道又は流域下水道であって終末処理場を設置しているものである場合には,その旨を疎明する書類 オ飲料水水質検査成績書の写し又は使用飲料水が上水道又は簡易水道によるものである場合には,その旨を疎明する書類 カ検体検査業務,調理業務,洗浄業務,繊維製品の滅菌消毒業務又は寝具類の洗濯業務の外部委託を行う場合で,当該業務に係る設備を設けない場合には,当該外部委託に係る契約書の写しその他の当該外部委託を疎明する資料 キ上記第10の8（1）から（4）のうち,該当するもの |
| 受付窓口 | 病院所在地を管轄している保健所に提出してください。 |
| 受付期間 | 月曜日～金曜日（ただし,12月29日～1月3日及び祝日をのぞく） 午前8時30分～午後5時 |
| お問い合わせ先 | 保健福祉部医療局医療政策課（029-301-3124）または,病院所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。 |
| 備考 | 提出部数2部 ・手続根拠規定医療法第7条第2項及び同法施行規則第1条の14第3項 ・手続対象者病院開設者のうち開設許可事項を変更しようとする者 ・提出時期事実発生時（建築確認を要する場合には,建築確認終了から着工までの間） ・手数料なし ・利用に当たっては,事前にご相談ください。 ・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」（ワード：367KB）をご覧ください。 |
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