ホーム > 申請・届出様式ダウンロードサービス > 暮らし > 保健・医療 > 医療法関係 > 様式第11号 診療所開設許可事項の一部変更許可申請書

ここから本文です。

更新日:2016年9月2日

様式第11号 診療所開設許可事項の一部変更許可申請書

概要 次の診療所開設許可事項の一部を変更しようとする場合に使用する様式です。
(1) 開設の目的
(2) 維持の方法
(3) 医師,歯科医師,薬剤師,看護師その他の従業員の定員
(4) 敷地の面積及び平面図
(5) 建物の構造概要及び平面図(各室の用途を示し,精神病室,感染症病室,結核病室又は療養病床に係る病室があるときは,これを明示すること。)
(6) 歯科医業を行う診療所の歯科技工室の構造設備の概要
(7) 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数(病室の病床数を減少させようとするときを除く。)
様式枚数 ・様式第11号 3枚
・様式第11号別記1 1枚
・様式第11号別記2 1枚
・様式第11号別記3 1枚
この様式以外に
必要となるもの
(1) 変更する開設許可事項が上記の(4)の場合
ア 変更前の敷地の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の敷地の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
イ 変更により敷地が拡張される場合には,当該拡張部分の診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書
ウ 変更により敷地が拡張される場合で,当該拡張部分の土地が開設者の所有に係るもの以外の場合には,賃貸借契約書の写しその他の当該土地を使用する権限が開設者にあることを疎明する資料
(2) 変更する開設許可事項が上記の(5)又は(6)の場合
ア 変更前の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
イ 当該変更が,建築確認を要する場合には,建築基準法の規定による確認済証の写し
(3) 変更する開設許可事項が上記の(7)の場合
ア 変更前の平面図(変更部分を青線で囲んで示すこと。)及び変更後の平面図(変更部分を赤線で囲んで示すこと。)
イ 変更した病室に係る変更後の各病室の概要(様式第11号別記1)
ウ 廊下の設置状況(様式第11号別記2)及び階段の設置状況(様式第11号別記3)(必要な場合)
(4) 変更が増改築等大規模な場合
ア 変更後のすべての病室に関する各病室の概要(様式第11号別記1)
イ 廊下の設置状況(様式第11号別記2)及び階段の設置状況(様式第11号別記3)(必要な場合)
ウ 飲料水水質検査成績書の写し又は使用飲料水が上水道又は簡易水道によるものである場合には,その旨を疎明する書類
エ 上記の(1)から(3)のうち,該当するもの
受付窓口 診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日~金曜日(ただし,12月29日~1月3日及び祝日をのぞく)
午前8時30分~午後5時
お問い合わせ先 診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 ・提出部数 1部
・手続根拠規定 医療法第7条第2項及び同法施行規則第1条の14第3項
・手続対象者 診療所開設許可を受けて診療所を開設している者のうち,開設許可事項を変更しようとするもの
・提出時期 事実発生時(建築確認を要する場合には,建築確認終了から着工までの間)
・手数料 なし
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」(ワード:523KB)をご覧ください。

様式のダウンロードについて

  • PDF形式
  • Word形式

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

このページに関するお問い合わせ

保健福祉部医療政策課医療計画

水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3124

FAX番号:029-301-3199